Un essai randomisé de non-infériorité de la norme versus une amélioration de la réduction des risques et un counselling d’observance pour les personnes recevant une prophylaxie post-exposition après une exposition sexuelle au VIH

Contexte La stratégie nationale de lutte contre le VIH / SIDA propose d’intensifier la prophylaxie post-exposition PEP La réduction intensive du risque et le suivi de l’observance semblent efficaces mais demandent beaucoup de ressources Identifier des interventions plus simples qui maximisent le potentiel de prévention du VIH de la PEP est critique. Des séances de counselling améliorées sur la réduction des risques ont été réalisées. Des conseils en matière d’observance ont été prodigués dans le volet amélioré. Nous avons mesuré les changements dans les actes sexuels non protégés pendant des mois, comparativement aux données de base; L’acquisition du VIH; Adhésion et PEP Les résultats ont été stratifiés par degré de risque de baseRésultats Nous avons recruté des individus déclarant avoir eu des rapports sexuels non protégés avec un partenaire infecté par le VIH ou à risque. Les participants étaient% hommes et% blancs Il y avait moins d’actes sexuels non protégés. La différence dans le sous-ensemble le plus risqué a peut-être été aussi importante que les actes L’incidence de la séroconversion au VIH était de% et% parmi les personnes randomisées pour un counselling standard et amélioré, respectivement , avec une différence potentielle maximale de% L’incidence absolue et maximale de séroconversion VIH était de% et% plus élevée dans le groupe plus risqué randomisé à standard, par rapport à un counseling amélioré. Les résultats d’observance étaient similaires, avec une non infériorité dans le groupe à faible risque. des groupes à haut risqueConclusions L’évaluation des risques est essentielle à l’initiation du PEP. le counselling est uniquement non inférieur pour les personnes ayant un risque de base inférieur; par conséquent, le counselling amélioré devrait cibler les personnes à risque plus élevé

La stratégie nationale de lutte contre le VIH / sida des États-Unis comprend l’élargissement de l’accès à la prophylaxie post-exposition PEP Malgré une efficacité incertaine dans la prévention de l’infection, la PEP avec réduction des risques et conseils d’observance médicamenteuse est recommandée après les expositions sexuelles potentielles au VIH. Réduire les comportements à risque et soutenir l’adhésion au PEP Maximiser l’impact potentiel des services PEP Bien qu’ils semblent efficaces, la stratégie de conseil en réduction du risque de VIH et les interventions intensives d’évaluation précédemment évaluées demandent beaucoup de ressources Développer des interventions simples et efficaces est une priorité. Nous avons également comparé l’observance de la PEP chez des individus randomisés à une étude de non-stérilité randomisée et contrôlée comparant l’impact des séances de conseil sur la réduction du risque par rapport aux séances de conseil en réduction du risque. une seule séance de clinicien-délivere d counselling d’observance avec des sessions supplémentaires fournies par des conseillers Nous avons ensuite comparé l’impact des interventions parmi les participants déclarant plus et moins de risques sexuels antérieurs pour déterminer si une intensité d’intervention différente est indiquée, en fonction du risque antérieur

Méthodes

Il s’agissait d’une étude randomisée, contrôlée et non infériorisée comparant les stratégies de réduction du risque VIH et de counseling d’observance PEP chez des individus après une exposition sexuelle potentielle au VIH obésité. Elle a été menée dans un centre de recherche clinique affilié à l’Université de Californie à San Francisco

Participants

Un échantillon de volontaires non infectés par le VIH & gt; Les personnes âgées de plus de 30 ans étaient éligibles si elles n’avaient pas protégé sans préservatif ou sans préservatif. Relations sexuelles anales ou vaginales réceptives ou insertives ou rapports buccaux réceptifs avec éjaculation ou contact avec un liquide corporel potentiellement infecté sur une muqueuse ou une peau non intacte. ont été infectés par le VIH, un homme qui a des rapports sexuels avec des hommes, un utilisateur de drogues injectables, un travailleur du sexe ou un anonyme auparavant et ne fait pas partie de l’un de ces groupes. Le Comité sur la recherche humaine à l’Université de Californie Francisco a approuvé le protocole d’étude Chaque participant a fourni un consentement éclairé écrit

Counseling de réduction des risques

Les participants ont été randomisés pour recevoir des séances standard ou des sessions améliorées. Conseil en réduction des risques voir eMethods L’intervention améliorée était celle utilisée dans l’étude de faisabilité L’intervention standard incluait les premières sessions – les sessions min étaient individuellement adaptées sur la base de la En séance, le conseiller et le participant ont exploré les détails et le contexte de l’exposition au risque, identifié des stratégies pour modérer le comportement à risque et élaboré un plan écrit de réduction des risques, y compris l’identification d’une personne de soutien. Le conseiller a fourni les résultats du test VIH. Il a examiné les comportements à risque pendant la semaine précédente et l’efficacité du plan de réduction des risques et révisé le plan en conséquence. plan wa Au cours des séances, le participant a élaboré un plan de plus en plus personnalisé pour prévenir les comportements à risque en identifiant des facteurs tels que les milieux, les émotions et la consommation de substances qui ont mené à des – et comportement à haut risque Ils ont discuté du degré de motivation pour continuer à réduire le risque

Médicaments PEP et counseling d’adhésion

Selon les antécédents de traitement antirétroviral de la personne source, les inhibiteurs de la transcriptase inverse, zidovudine plus lamivudine, stavudine plus lamivudine ou stavudine plus didanosine ont été administrés pendant plusieurs jours. Un inhibiteur de la protéase, le nelfinavir, a été offert. ARN du VIH pendant la prise de médicaments antirétroviraux directement au personnel ou selon les indications du patient L’objectif était de fournir des médicaments antirétroviraux auxquels le virus était susceptible d’être sensible. Les médicaments étaient délivrés au jour de référence et à la semaine dans le groupe standard. Le clinicien a brièvement passé en revue les instructions posologiques, les bons moments pour prendre les médicaments et la gestion des effets indésirables avec tous les participants avant de voir le conseiller. bras, le conseiller n’a pas fourni de conseils supplémentaires dans le bras renforcé, Les conseillers ont demandé aux participants de décrire le régime de traitement et les calendriers de rendez-vous de suivi et ont revu la justification voir eMethods Une évaluation des besoins individuels a été effectuée par le conseiller en utilisant une liste de contrôle pour identifier les problèmes d’adhérence potentiels. Les conseillers ont enseigné aux participants à être attentifs aux obstacles et aux demandes concurrentes qui pourraient diminuer l’observance. Les conseillers ont fourni un soutien social En plus des visites d’étude, ils ont appelé les participants à la semaine pour renforcer l’observance. l’adhésion, nous avons recadré l’adhésion pour être compatible avec des normes sociales plus larges et avons présenté l’adhésion comme la chose intelligente à faire

Mesures du VIH et du comportement à risque

Le résultat principal était le changement du nombre moyen d’actes sexuels non protégés anaux et vaginaux dans les mois précédents après l’instauration de la PPE, comparativement aux mois précédant l’instauration de la PPE. Les questionnaires auto-administrés traitaient du nombre de contacts sexuels, du type de relations sexuelles. Le résultat additionnel était le nombre de fois qu’un participant a reçu ou prolongé une PEP re-PEP et une séroconversion au VIH dans l’année suivant le début de la PPE.

Mesures d’adhérence

Nous avons documenté l’achèvement du cours PEP, le nombre de jours de PEP complété, et la proportion de doses manquées pendant les jours précédents à la visite de la semaine

Tests de laboratoire

Nous avons effectué des tests sérologiques de référence et de suivi pour la syphilis, le virus de l’herpès simplex, l’hépatite B et l’hépatite C Des échantillons d’urine, de pharynx et de rectum ont été testés pour la gonorrhée et la chlamydia -un examen sérologique de l’hépatite a été effectué à l’année; tous les autres tests ont été offerts à, et mois après l’inscription à l’étude

Analyses statistiques

La taille de l’échantillon était basée sur la variation du nombre d’actes sexuels non protégés dans les mois précédents après le début de la PPE, par rapport à la référence. Dans l’étude de faisabilité, la variation moyenne du nombre d’actes non protégés pendant les mois après la nombre d’actes non protégés au cours des mois précédant la PEP -, avec un écart type de ± Le conseil standard peut être toléré s’il n’entraîne pas de désinhibition, changement moyen des actes non protégés de ou moins. Ainsi, l’intervalle de confiance en% IC pour la différence entre le changement du bras standard et le changement du bras augmenté ne devrait pas dépasser. Si le counselling standard et amélioré est équivalent, un échantillon la taille des individus par bras fournirait une probabilité de pouvoir que la limite supérieure du% CI pour la différence entre les bras ne dépassera pas Allo Les groupes ont été comparés pour tenir compte des différences dans la variation du nombre d’actes sexuels non protégés – mois après la PPE, par rapport aux mois précédant l’instauration de la PPE; -mois l’incidence cumulative des PEP répétées, des nouvelles infections au VIH et des infections sexuellement transmissibles IST; proportion terminant le cours PEP d’une journée complète; nombre total de jours de PEP terminés; nombre de doses de PEP non prises les jours précédents à la visite d’étude une semaine après le début de la PPE; Nous avons utilisé la régression linéaire pour estimer l’effet du groupe de randomisation et des actes de risque de base sur le comportement à risque de mois, les techniques de Kaplan-Meier pour déterminer l’incidence cumulée et les analyses de non-infériorité pour estimer le% de ICs pour déterminer les plus grandes différences de cas entre les groupes Dans les analyses secondaires, nous avons stratifié les participants comme étant de plus en plus risqués sur la base du nombre d’actes sexuels non protégés rapportés dans les mois précédents au moment de l’inscription ≤ vs & gt; Les participants qui ne sont pas retournés après la visite de référence ou qui ont manqué la visite de la semaine ont été considérés comme totalement non adhérents. Les participants sans visite d’une semaine étaient considérés comme n’ayant pas suivi le cours PEP; le nombre de jours de PEP pris a été imputé

RÉSULTATS

Un total de participants a été randomisé pour n = ou amélioré n = counselling d’avril à octobre Les participants étaient pour la plupart des hommes% et blancs% et ont rapporté des niveaux relativement élevés d’éducation, de revenu et d’assurance maladie Tableau Plus de la moitié% ont rapporté non protégés réceptifs Tableau Quarante pour cent savaient que leur partenaire sexuel était infecté par le VIH. Seuls les participants% n’étaient pas retournés pour une visite d’étude après la visite de référence; % ne sont pas revenus pour la semaine ou des visites d’étude plus tard

Tableau Caractéristiques démographiques et d’exposition au VIH Participants Caractéristique Counseling amélioré, n = Counselling standard, n = Tous, n = Intervalle interquartile médian – – – Sexe, non% Masculin Féminin Ethnicité, non% Afro-Américain Hispanique Asiatique La plus haute école achevée, non% Grades – Diplômé de l’école secondaire Diplôme d’études collégiales / associées Diplômé d’un collège Études complétées Études annuelles des ménages en US $, non% ≤, ou moins, -,, -, & gt ;, Assurance médicale, non% Oui Non Exposition au VIH, hierarchicalb, no% Relations anales réceptives Relations anales insertives Relations vaginales réceptives Relations vaginales insertives Rapports sexuels oraux avec éjaculationMatériel d’utilisation des drogues Autre exposition sexuelle Statut VIH du partenaire, non% séropositif Inconnu Partenaire anonyme, non% Participants Caractéristique Counselling renforcé, n = Counselling standard, n = Tous, n = Intervalle médian interquartile – – – Sexe , non% Masculin Féminin Ethnicité, non% Blanc Afro-Américain Hispanique Asiatique Plus haut niveau complété, non% Diplômé (e) – Diplômé (e) de l’école secondaire Diplômé d’un collège ou d’un collège Études complétées Études complétées Annuel ménage en US $, non% ≤, ou moins , -,, -, & gt ;, Avoir une assurance médicale, non% Oui Non Exposition au VIH, hierarchicalb, no% Rapports anaux réceptifs Rapports anaux insertifs Rapports vaginaux réceptifs Relations vaginales insertives Rapports oraux avec éjaculation Équipement d’usage de drogue partagé Autre exposition sexuelle Statut VIH du partenaire, non% séropositif Inconnu Partenaire anonyme, non% aPretaxbHierarchical Exposition au VIH dans le ordre énuméré Par exemple, si des relations sexuelles anales réceptives non protégées et toute autre exposition ont été signalées, l’exposition est classée dans les relations sexuelles anales réceptives non protégées; si les rapports sexuels vaginaux réceptifs non protégés et toute autre exposition, sauf les relations anales réceptives non protégées, ont été signalés, l’exposition est classée comme étant non protégée réceptive par voie vaginale, incluant la semence sur la peau non intacte ou dans les yeux, les rapports oraux avec du sang ou une pathologie buccale significative. -intact skinView Grand

Changements dans le comportement de risque de VIH

Les nombres moyens et médians d’actes sexuels déclarés au départ étaient et, respectivement, pour le groupe standard et, respectivement, pour le groupe amélioré. Il y a eu une réduction du nombre d’actes sexuels non protégés par mois, par rapport au agit dans les groupes standard et améliorés, respectivement Tableau La différence de risque potentielle maximale, reflétée par la limite supérieure du CI%, était des actes La différence entre les groupes de counseling dans la proportion de participants qui ont répété PEP était%, avec une différence de potentiel maximale de% L’incidence cumulée de la séroconversion était de% et de% chez les participants randomisés à un counselling standard et amélioré, respectivement. La différence dans l’incidence cumulée de la séroconversion VIH était de%, avec une différence potentielle maximale de%

Tableau Résultats du risque de VIH chez les individus randomisés à standard ou améliorés Counseling de réduction des risques Réduction du risque Counseling Sujets de bras Norme standard améliorée moins augmentée Limite supérieure% IC Changement dans aucun acte sexuel non protégé en mois par rapport au niveau de référence non Tous Risques de référence plus Incidence cumulative mensuelle de re-PEP% Tous Moins de risque de base Plus de risque de base Incidence cumulative de séroconversion VIH% Tous Moins de risque de base Plus de risque de base – Réduction des risques Sujets de bras de consultation Standard amélioré standard moins amélioré pas d’acte sexuel non protégé pendant des mois par rapport à la ligne de base non Tous Moins de risque de base Plus de risque de base b — – – – mois incidence cumulative de re-PEP% Tous Moins de risque de base Plus de risque de base mois d’incidence cumulative de la séroconversion VIH% Tous Moins de risque de base Plus de risque de base – a≤ actes sexuels de base; N =% b & gt; actes sexuels de référence; Pour chaque résultat, les différences entre les groupes de randomisation différaient selon le degré de risque de base Tableau Par exemple, le groupe le moins risqué qui a été randomisé dans le groupe de conseil standard avait une plus grande réduction des actes sexuels non protégés le groupe de counseling amélioré En revanche, la différence dans le groupe le plus à risque était les actes et pourrait avoir été autant que les actes parmi les personnes randomisées dans le groupe de counseling standard, par rapport à ceux du groupe de counseling amélioré. PPE, dans laquelle le groupe le plus risqué présentait une différence de% et jusqu’à% entre les groupes de counseling L’incidence cumulative de la séroconversion VIH était plus élevée dans le groupe plus risqué qui était randomisé au counseling standard, comparé à ceux qui étaient randomisés Cette différence aurait pu être aussi grande que%. Les différences de PEP et de séroconversion répétées étaient beaucoup plus faibles entre les avocats. bras pour ceux qui ont déclaré moins de risques au départ

ITS prévalentes et incidentes

Au départ,% des participants avaient des tests sérologiques positifs pour le type herpese simplex virus; % pour la syphilis; %,% et% pour la gonorrhée rectale, pharyngée et urinaire; et% pour la chlamydia urinaire L’anticorps anti-hépatite C et l’antigène de surface anti-hépatite B étaient chacun positifs en% des participants L’incidence cumulative des nouvelles IST est présentée dans le tableau; ~% Des personnes de l’ensemble de la cohorte ont reçu un diagnostic de ≥ IST pendant les mois suivant l’inscription à l’étude L’hépatite B est la seule IST évitable par la vaccination, et% -% de cette cohorte avait des signes sérologiques d’une nouvelle infection par le virus de l’hépatite B Les IST entre les groupes de randomisation suggèrent qu’il n’y avait pas de différence substantielle entre les groupes d’étude. Il n’y avait pas d’interaction statistique entre les groupes à faible et à haut risque.

Tableau Incidence cumulative des infections sexuellement transmissibles IST ITS Norme améliorée standard moins augmentée Limite supérieure% CI Un risque moindre de référence Risque de base plus élevé – – – HSV- Moins de risque de base Plus de risque de base – – Syphilis Moins de risque de base Plus de risque de base – – Gonorrhée rectale Plus de risque de base – – – Gonorrhée urinaire Moins de risque de base Risque de base plus – – – Hépatite B Moins de risque de base Plus de risque de base – Hépatite C Moins de risque de base Plus de risque de base NA Norme STI améliorée Norme améliorée moins Amélioration de la limite supérieure% CI Un risque de base moindre Risque plus élevé – – – HSV- Moins de risque de base Plus de risque de base – – Syphilis Moins de risque de base Plus de risque de base – – Gonorrhée rectale Moins de risque de base Plus de risque de base – – – Gonorrhée urinaire Moins de risque basal Plus de risque basal Chlamydia urinaire Moins de risque basal Plus de risque basal – – – Hépatite B Moins de risque de base Plus de risque de base – Hépatite C Moins de risque de base Plus de risque de référence NA View Large

Adhésion PEP

Plus de% des participants ont déclaré avoir suivi le cours d’une journée entière La différence entre les groupes de consultation standard et améliorés était de% et pouvait être aussi grande que% Tableau Le nombre total moyen de jours de PPE pris était de & gt ;, avec une différence de jour Moins de% ont rapporté des doses manquées les jours précédents à la semaine. Remarque:% du groupe le plus à risque qui a été randomisé pour un counseling standard, comparé à% de ce groupe randomisé pour un counseling amélioré, n’a pas terminé le PEP du jour. cours P =

Tableau Résultats d’adhésion PEP chez les individus randomisés à standard ou amélioré Counseling Adherence bras de bras Sujets Norme améliorée standard moins améliorée Majeure% CI Proportion qui n’a pas terminé-journée cours% Tous Moins de risque de base Plus de risque de base – Nombre moyen de jours de PEP complété Tous Moins de risque de base Plus de risque de base – — Proportion entièrement adhérente les jours précédents à la semaine suivant l’instauration de la PPE% Toutes – – Proportion de doses manquées dans les jours précédents à la semaine suivant l’instauration de la PPE% All – Groupe de conseil sur l’observance Subjects Standard Standard amélioré Augmenté Limite supérieure% CI Proportion qui n’a pas terminé le cours de jour% Tout Moins Risque de base Plus de risque de base – Nombre moyen de jours de PEP terminés Tous Moins baselin Risque accru Risque de base – — Proportion entièrement adhérente les jours précédents à la semaine suivant l’instauration de la PPE% Tous – – Proportion de doses manquées les jours précédents à la semaine suivant l’initiation de la PPE% All – View LargeTraitement interrompu avant l’achèvement parce que la source d’exposition Un participant a été testé positif au VIH au départ et a interrompu sa PPE. À semaines et,% et% de participants, respectivement, ont signalé l’arrêt du traitement en raison d’effets indésirables. Aucun événement indésirable grave n’a entraîné d’hospitalisation ou de anomalies significatives de laboratoire Un autre participant% a arrêté la PEP tôt parce qu’il croyait que le nombre de pilules déjà prises était adéquat, perdait son intérêt ou décidait que le risque VIH était faible. Dans le groupe standard, les participants ne participaient pas à la visite hebdomadaire ou avaient arrêté la PEP; Ainsi,% des participants ont reçu assez de PEP pour suivre un cours d’une journée quel que soit le suivi de l’étude. Dans le groupe renforcé,% d’entre eux ont assisté à leur visite hebdomadaire et ont déclaré qu’ils suivaient toujours le PEP.

DISCUSSION

idence sans PEP était des cas par personne-années P & gt; Un rapport d’Amsterdam décrit des séroconversions parmi les utilisateurs de PEP attribués à des expositions continues Bien qu’il soit difficile de déterminer avec certitude si la séroconversion résulte d’un échec prophylactique ou l’efficacité de chacune de ces stratégies de prévention du VIH, malgré l’efficacité potentielle de la PPE, est discutable. Les analyses de l’efficacité-efficacité de la PEP après des expositions non professionnelles aux Etats-Unis suggèrent que la PPE est économique après un rapport anal réceptif et rentable après l’autre. Le taux de séroconversion après PEP a été dérivé du taux de séroconversion PEP professionnel Ces analyses n’ont pas été mises à jour En France, le PEP était économique ou rentable ~% du temps en raison des fréquentes expositions à faible risque Une revue systématique a noté des limites en raison de l’hypothèse d’efficacité et a conclu que La PEP cumulative peut être rentable dans certains sous-groupes de population Prises ensemble, ces analyses suggèrent que, au minimum, la disponibilité de PEP devrait être ciblée sur des expositions à risque élevé et modéré conformément aux critères d’inclusion dans cette étude. Efficace, l’impact sur la santé publique dépend de la capacité à intensifier l’intervention Bien que la connaissance de la PEP soit modérée chez les individus à haut risque, l’absorption de PEP reste relativement faible [-, -] Par exemple, chez les hommes californiens non infectés Bien que cela puisse refléter le manque de disponibilité, les niveaux de sensibilisation au PEP étaient égaux à San Francisco, où le PEP était largement annoncé pour faciliter le recrutement des étudiants, et dans d’autres régions de la Californie [ ,] Notre recrutement PEP étude a pris beaucoup d’efforts malgré la sensibilisation à près de% Nous émettons l’hypothèse que seule une petite proportion de personnes à risque utilisera jamais PEP, parce que beaucoup La tolérance généralisée de nos résultats est limitée par plusieurs facteurs La discussion récente au sein de la communauté sur la prophylaxie pré-exposition ou d’autres facteurs temporels peut influencer les caractéristiques des personnes susceptibles d’utiliser la PPE Deuxièmement, le ténofovir peut être utilisé plus fréquemment que La zidovudine et peut être mieux tolérée Nous avons généralement utilisé des médicaments antirétroviraux, alors que les directives américaines recommandent des médicaments Plus important encore, notre population d’hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes reflète l’épidémiologie de San Francisco mais n’inclut pas toutes les Le risque le plus élevé identifié dans la stratégie nationale de lutte contre le VIH / SIDA, à savoir les populations afro-américaine et latino-américaine. Cette étude ne fournit pas d’informations sur le risque prédisposant les différentes populations à un risque plus élevé de séroconversion après PPE et ne devrait donc pas être utilisé pour outil d’évaluation des risques pour toutes les populations dans le contexte de la St L’appel de rategy pour des approches combinées à la prévention du VIH, une faible prise de PEP malgré des niveaux de sensibilisation modérés et l’efficacité incertaine du PEP, nous pensons que le PEP a plus de chance d’avoir un impact sur la santé publique que s’il est ciblé. [,,] Une évaluation des risques doit être effectuée Pour les personnes à risque plus élevé, une réduction plus intensive des risques et un suivi de l’observance sont nécessaires La disponibilité de la PPE pour leurs partenaires peut être utilisée pour introduire un risque sexuel discussion avec des patients infectés par le VIH, facilitant la prestation d’interventions préventives avec des interventions positives Les programmes PEP complets qui fournissent ou orientent des personnes pour des services de prévention peuvent également être utilisés dans le dépistage du VIH et les services partenaires. l’impact individuel mais ne contribuera probablement pas à réduire l’incidence de l’infection à VIH. Soutien financier Cette étude a été soutenue par l’Institut de recherche sur le SIDA de l’UCSF, les Instituts nationaux de la santé R MH, K MH et K RR, le Centre d’études sur la prévention du SIDA P MH, le Programme de recherche sur le SIDA de l’Université de Californie CC- et CC-SF-, Glaxo-SmithKline , Bristol-Myers Squibb, Agouron Pharmaceuticals, Bayer et le Département de Santé Publique, San Francisco Le comité de recherche humaine de l’Université de Californie à San Francisco a approuvé le protocole d’étude. Chaque participant a fourni un consentement éclairé. et conduite de l’étude; la collecte, la gestion, l’analyse et l’interprétation des données; et préparation, révision ou approbation du manuscrit Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués dans la section Remerciements