Prophylaxie et traitement des maladies fongiques invasives dans la transplantation de cellules souches allogéniques: résultats d’un processus de consensus par Gruppo Italiano Trapianto de Midollo Osseo GITMO

Ces dernières années, des études prospectives ont été menées pour évaluer le rôle de la prophylaxie et du traitement des maladies fongiques invasives IFD dans la greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques allo-HSCT Bien que les résultats de ces études aient été encourageants, ils n’ont pas réussi à prophylaxie et traitement de l’IFD dans le scénario complexe de l’allo-HSCT Un processus consensuel a été entrepris pour décrire et évaluer les informations et les pratiques actuelles concernant les questions clés sur la prise en charge de l’IFD chez les bénéficiaires de l’allo-HSCT; ces questions ont été sélectionnées selon le critère de pertinence par discussion de groupe. Le Panel a formulé des recommandations pour la stratification des risques, la prophylaxie, le suivi et le traitement des IFD et a identifié les questions prioritaires pour une investigation plus approfondie. types et phases de la transplantation et la mise en œuvre de stratégies de surveillance et de diagnostic sont les déterminants critiques de l’approche prophylactique et thérapeutique antifongique pour les bénéficiaires allo-HSCT

Maladies fongiques invasives Les IFD représentent une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les patients allogéniques allogéniques transplantés de cellules souches allo-HSCT Une étude rétrospective de cohorte, menée pendant la période – dans les centres de transplantation italiens a montré une incidence de patients invasifs avérés ou probables. L’aspergillose représentait% des infections documentées sur le plan microbiologique Cette étude fournit un élément de preuve supplémentaire à l’appui de l’impact croissant des infections sévères à la moisissure sur les résultats des patients qui reçoivent des allogreffes. HSCTIn ces dernières années, plusieurs nouveaux agents antifongiques sont devenus disponibles, et plusieurs études prospectives ont été menées pour évaluer le rôle de la prophylaxie et du traitement de l’IFD dans l’allo-HSCT Bien que les résultats de certaines de ces études aient été encourageants, ils ont tous été incapable de dégager un consensus pour une gestion optimale de l’IFD dans scénario complexe d’allo-HSCTPour améliorer la prise de conscience, le diagnostic et la prise en charge des IFD dans l’allo-HSCT et mieux définir les options prophylactiques et thérapeutiques actuelles dans la pratique clinique, un projet de conférence de consensus a été convoqué Les conclusions du projet ont été approuvées par le Gruppo Italien Trapianto di Midollo Osseo GITMO

Conception et méthodes

Organisation Un panel d’experts comprenant des experts a été sélectionné sur la base de l’expertise en recherche et pratique clinique de l’allo-HSCT. Un comité consultatif, présidé par des cliniciens experts en épidémiologie clinique GB et AR, a assuré que le processus employait une méthodologie appropriée. Le groupe d’experts a convenu de l’objectif d’élaborer des recommandations pour la prophylaxie et la thérapie de l’IFD dans l’allo-HSCT et de générer des questions clés cliniques en utilisant le critère de pertinence clinique par un processus Delphi. Les questions clés considérées comme pertinentes des questions pour les présentes recommandations Le processus consensuel Lors de la première réunion, chaque membre du groupe a rédigé les déclarations portant sur les questions clés identifiées par avance. Par la suite, chaque membre a marqué son accord avec les déclarations faites par les autres panélistes. processus, le groupe d’experts était Les objectifs généraux des réunions étaient de parvenir à un consensus définitif concernant les déclarations portant sur des questions spécifiques pour lesquelles il y avait un désaccord au cours de la phase postale du premier cycle. La technique du groupe nominal , par laquelle Les participants ont d’abord été invités à faire des commentaires à tour de rôle sur leurs votes préliminaires puis à proposer un nouveau vote. Si un% de consensus sur la déclaration n’a pas été atteint, les choix ont été discutés et un second vote a été Le groupe d’experts a pris note des recommandations déjà données par les lignes directrices de l’IDSA sur les maladies infectieuses d’Amérique sur la base d’éléments tirés de la littérature et les a notées Système de notation standard d’IDSA Les recommandations qui n’étaient pas clairement étayées par des preuves documentaires, mais qui ont été dérivées du processus de consensus actuel. n’ont pas été notés et ont été identifiés comme étant le résultat de l’avis du groupe d’experts EPO

Résultats

Les questions clés qui ont été jugées pertinentes pour les présentes recommandations sont les suivantes: stratification des risques, prophylaxie, surveillance des patients sous prophylaxie, thérapie et questions de recherche

Stratification du risque

Les facteurs qui contribuent au risque de DFI sont résumés dans le tableau Bien que la neutropénie ait été historiquement le principal facteur de risque d’IFD, des études récentes ont démontré une réduction de l’incidence des infections neutropéniques et une augmentation de l’infection tardive concomitante. GvHD et réactivation de l’infection par cytomégalovirus CMV Les paramètres particuliers pour lesquels le risque d’IFD est élevé comprennent la TCC greffe de sang de cordon ombilical ou la HSCT appauvrie en lymphocytes T provenant d’un antigène leucocytaire humain HLA-haploïdique donneur: dans ces situations, l’absence de transfert adoptif de cellules expérimentées par l’antigène, ainsi que la prise de greffe de neutrophiles retardée chez les receveurs de TCC, favorisent le développement de l’IFD au début de la période posttransplantation

TableauFormeTélécharger la diapositiveFacteurs de risque d’infections fongiques invasives au cours des premiers jours et des derniers jours après la greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques HSCTTable Agrandir la photoTélécharger Facteurs de risque d’infections fongiques invasives pendant les premiers jours et les derniers jours après la greffe de cellules souches hématopoïétiques Le panel a discuté de la stratification des patients en fonction du risque d’IFD associé à différents paramètres et phases de transplantation, dans le but de planifier des stratégies de prévention et de traitement spécifiques.

Recommandations

La vulnérabilité des bénéficiaires de l’allo-HSCT à l’IFD est multifactorielle, et il n’est pas possible d’évaluer un pourcentage de risque associé à chaque facteur de risque. Cependant, une distinction opérationnelle pourrait être établie entre les conditions standard et les conditions présentant un risque élevé. les IFD provoqués par des moisissures EPO La conséquence de cette classification dichotomique est l’indication ou l’absence d’indication d’une stratégie de prévention avec un médicament anti-moisissure. La condition de risque doit être définie au moment de la transplantation mais peut être améliorée ou déclassée après l’allogreffe est reçue Au moment de l’allo-HSCT, les critères qui identifient singulièrement les patients à haut risque de IFD sont les suivants: IFD avant la greffe, en particulier ceux provoqués par la moisissure, et CBT ou HSCT d’un donneur HLA-haploidentical de la famille EPO Il existe d’autres facteurs de risque qui, lorsqu’ils sont combinés, identifient les patients qui présentent un risque élevé de développer un tableau IFD. L’atification doit être définie pour chaque patient Après Allo-HSCT, les critères qui peuvent singulièrement identifier les patients à haut risque d’IFD sont les suivants: GvHD chronique aiguë sévère ou étendue, ie, & gt; durée de la semaine ou neutropénie sévère récurrente & lt; neutrophiles polymorphonucléaires × L réception de stéroïdes ⩾ mg / kg / jour pendant au moins une semaine, et infection récurrente à CMV nécessitant un traitement au ganciclovir EPO

Prophylaxie

Les stratégies de prévention de l’IFD chez les receveurs d’allo-HSCT sont basées sur des précautions environnementales et une prophylaxie antimicrobienne Bien qu’il existe un accord général sur les précautions environnementales, le rôle de la prophylaxie pharmacologique reste controversé Fluconazole mg / jour pour les adultes et mg / kg pour les enfants ont été recommandés pour la prophylaxie primaire contre l’infection à Candida à partir de l’initiation du régime de conditionnement. Cependant, le moment auquel arrêter le fluconazole est plus controversé Cette stratégie prophylactique s’est avérée réduire le taux d’infection à Candida et a été associée à une bénéfice global de survie à long terme Cependant, une limitation majeure de la prophylaxie par le fluconazole est le manque d’activité contre les moisissures. Ces dernières années, plusieurs médicaments antifongiques à large spectre ont été comparés au fluconazole standard pour la prophylaxie des IFD. chez les receveurs d’allo-HSCT, dans le but de déterminer un schéma prophylactique Les deux études ont comparé le fluconazole administré par voie intraveineuse et par voie orale avec le désoxycolate d’amphotéricine B AmB administré par voie intraveineuse à une dose de mg / kg une fois par jour ou de mg / kg par semaine Il n’y avait aucune différence -cause de la mortalité, de la mortalité fongique et de toute occurrence de IFD, mais le fluconazole a été significativement mieux toléré Aucune formulation lipidique d’AmB LFAmB n’a été comparée au fluconazole dans la prophylaxie de l’IFD dans allo-HSCT Dans un récent essai contrôlé par placebo, L’inhalation d’AmB LipAmB liposomale a réduit l’incidence d’aspergillose pulmonaire chez les patients neutropéniques . Cependant, peu de patients allo-HSCT ont été inclus dans cette étude, et aucune conclusion n’a pu être tirée pour cette population. Deux essais comparaient l’efficacité de l’itraconazole par voie intraveineuse et orale. fluconazole par voie intraveineuse et orale chez l’allo-HSCT Les patients traités par l’itraconazole ont eu moins de IFD provoqués par Candida glabrata, Candida krusei, Espèces d’Aspergillus, bien qu’il n’y ait pas de différence de survie globale ou exempte de champignons Les deux médicaments ont été bien tolérés, mais l’itraconazole oral a été associé à l’arrêt du traitement en raison de toxicités ou d’intolérances gastro-intestinales. essai multicentrique en double aveugle comme prophylaxie contre l’IFD pendant la phase pré-greffe Les deux médicaments étaient efficaces pour prévenir la candidose, et il y avait une tendance à la réduction de l’aspergillose en faveur des patients recevant la micafungine. L’échinocandine était associée à moins de prélèvements Dans un essai multicentrique en double aveugle impliquant des patients atteints de GvHD, le posaconazole par voie orale (mg / jour) a significativement réduit l’incidence de l’IFD et des infections d’Aspergillus par rapport au fluconazole . Cependant, il n’y avait aucune différence mortalité toutes causes confondues Il n’y avait pas de différence dans la prévalence de l’adversité Les réactions induisant l’arrêt du médicament de l’étude Un essai randomisé en double aveugle de fluconazole versus voriconazole pour la prévention de l’IFD dans l’allo-HSCT a montré des taux cumulés d’IFD dans les bras% pour fluconazole et% pour voriconazole, bien que les infections à Aspergillus étaient significativement moins commun chez les patients qui ont reçu du voriconazole% vs%; Sur la base des études ci-dessus, les directives internationales recommandent l’utilisation du fluconazole pendant la phase de prise de greffe et du posaconazole pendant le traitement immunosuppresseur intensif pour la GvHD Ces recommandations clés impliquent problèmes majeurs: l’absence de toute prophylaxie approuvée par la moisissure pendant la phase de prise de greffe et l’absence d’injection intraveineuse de posaconazole qui pourrait limiter son utilisation chez les patients incapables de tolérer les médicaments par voie orale, ainsi que dans les cas de mucite buccale et intestinale et la diarrhée se produit, ce qui rendrait l’absorption intestinale du médicament erratique, les patients avec un IFD antérieur sont référés pour une récidive allo-HSCT ou la progression d’un IFD antérieur, principalement dû aux moisissures, varie de% à% après allo-HSCT, malgré la prophylaxie antifongique secondaire Peu de données sont disponibles concernant le rôle de la prophylaxie secondaire avec des agents antifongiques spécifiques, résection chirurgicale préventive des lésions pulmonaires, et transfusions prophylactiques de granulocytes pendant neutropénie Le panel d’experts a discuté différents types de transplantation et phases stratifiées en fonction de leur risque pour IFD standard ou élevé et donc l’admissibilité des patients pour une prophylaxie primaire avec fluconazole ou Enfin, le groupe d’experts a analysé le rôle et les indications de la prophylaxie antifongique secondaire

Recommandations

Prophylaxie primaire

La prophylaxie antifongique systémique primaire est recommandée pour tous les receveurs d’allo-HSCT et devrait commencer avec le régime de conditionnement AI; elle devrait être maintenue au moins jusqu’à la prise de greffe soutenue, mais il est probablement approprié de prolonger la prophylaxie jusqu’au jour en l’absence de GVHD aiguë EPO chez les patients atteints de GVHD aiguë sévère aiguë et / ou prolongée qui nécessite un traitement immunosuppresseur à haut risque d’IFD, AII Chez les patients présentant un risque standard d’IFD dans les phases précoces après la greffe, le fluconazole en mg / jour administré par voie intraveineuse ou orale est le médicament de choix pour la prophylaxie primaire AI, et anti-moisissure. les médicaments ne sont pas indiqués EPO Chez les patients qui présentent un risque élevé d’IFD dans les phases précoces après la réception de la greffe en particulier, les patients adultes ayant reçu une greffe haploïdale ou une TCC, des antifongiques intraveineux moisissures actifs peuvent être considérés comme EPO bien qu’intronazole par voie intraveineuse ou l’échinocandine peut être utilisé dans ce contexte, LipAmB semble être une option plus attrayante, compte tenu de son interacti sur le profil, le spectre antimicrobien et les expériences locales EPO Posaconazole mg / jour par voie orale est le médicament de choix pour les patients avec GVHD qui nécessite un traitement AI Il doit être poursuivi jusqu’à la récupération présumée du statut immunitaire BIII Une limitation potentielle du posaconazole est l’absorption orale erratique, en particulier chez les patients atteints de GVHD intestinale et / ou de diarrhée Dans ce contexte, la surveillance des taux de médicaments doit être envisagée. BII Alternativement, d’autres médicaments antifongiques intraveineux et moisissures actifs doivent être considérés comme des EPO.

Prophylaxie secondaire

Les patients ayant des antécédents d’infection par moisissure ou de candidose invasive avec atteinte des organes doivent recevoir une prophylaxie antifongique secondaire dès le début du conditionnement et pendant la période de neutropénie sévère, pendant le traitement immunosuppresseur, et / ou jusqu’à reconstitution immunitaire AIII Aucun médicament antifongique particulier ne peut être recommandé prophylaxie antifongique secondaire Le choix du médicament doit prendre en compte l’agent pathogène responsable de l’épisode primaire, le site de l’infection, les considérations pharmacologiques et les interactions médicamenteuses.

Surveillance des patients qui reçoivent une prophylaxie antifongique

Les stratégies de surveillance devraient avoir une valeur prédictive positive élevée pour la détection précoce de l’IFD révolutionnaire et une valeur prédictive négative élevée pour exclure l’IFD, évitant ainsi des modifications inutiles dans la prophylaxie antifongique Stratégies antifongiques préventives basées sur une surveillance et un diagnostic prédéfinis avec des marqueurs de laboratoire et des résultats radiologiques ont été proposés Les tests d’Aspergillus galactomannan et de β-glucane panfongique ont été acceptés comme compléments diagnostiques pour l’IFD La détection du galactomannane dans des échantillons autres que le sérum pourrait être un outil diagnostique utile, mais son rôle n’a pas été normalisé à ce jour. les marqueurs ont certaines limites, comme la faible sensibilité du test aux agents antifongiques actifs dans la moisissure concomitants et une série de résultats faussement positifs, y compris ceux observés chez les patients atteints de GvHD gastro-intestinale [, -] Le groupe d’experts a discuté des calendriers diagnostiques cliniques et microbiologiques. la détection de l’IFD chez les patients avec divers types de transplantation et à différentes étapes de la transplantation, visant à la définition d’une stratégie qui serait réalisable pour les centres de transplantation avec des ressources de diagnostic standard

Recommandations

Une stratégie de surveillance et / ou une approche diagnostique active sont recommandées La surveillance est une stratégie de surveillance pour les patients à haut risque mais sans signe ou symptôme évocateur d’un diagnostic d’IFD Une approche diagnostique active est définie comme une stratégie pour les patients présentant des signes ou symptômes et / ou données microbiologiques éventuellement liés à un IFD EPO Pour les patients recevant une prophylaxie antifongique primaire, le but d’une stratégie de surveillance est la détection précoce d’un IFD révolutionnaire. Pendant la prophylaxie secondaire, l’objectif d’une stratégie de surveillance est la détection précoce. Pour la réactivation de l’IFD précédent et le développement d’un nouveau IFD Pour les patients à haut risque d’IFD, une surveillance et une approche diagnostique active sont requises. Pour les patients présentant un risque standard d’IFD, seule une approche diagnostique active est recommandée. basé sur la détection du sérum de l’antigène galactomannane ou β-glucane et sur la détection de la colonisation des voies respiratoires par des échantillons de crampons fongiques filamenteux et d’écouvillons nasaux EPO Des tests d’antigène fongique doivent être effectués au moins deux fois par semaine pour les patients hospitalisés et au moins une fois par semaine pour les patients externes. Le seuil de coupure pour le galactomannane est Le dosage du glucane n’a pas été clairement défini. Des échantillons d’écouvillons nasaux doivent être prélevés une fois toutes les deux semaines et des cultures d’expectorations doivent être effectuées si possible. EPO En cas de résultat d’un seul test positif d’antigène sérique ou de culture une approche diagnostique active doit être effectuée pour confirmer la présence d’un IFD asymptomatique ou, alternativement, pour démontrer un résultat faussement positif EPO Pour les patients qui reçoivent une prophylaxie secondaire, la surveillance doit inclure la surveillance clinique, radiologique et microbiologique du précédent IFD selon les caractéristiques du patient unique EPO Une approche diagnostique active peut inclure détection d’antigène fongique sérique et radiologique, c.-à-d. tomodensitométrie thoracique et nasosinusienne et microbiologique, c.-à-d. expectorations, liquide de lavage broncho-alvéolaire, sang ou autres cultures en fonction des signes et symptômes possiblement liés à une expérience IFD. antigènes sériques fongiques seulement dans le contexte d’une stratégie de surveillance Cependant, une approche diagnostique active chez les patients suspectés d’IFD peut inclure une détection antigénique stricte, par exemple, tous les jours pendant plusieurs jours consécutifs pour améliorer la sensibilité de l’EPO. l’apparition d’une fièvre qui ne répond pas à la thérapie antibactérienne et / ou les signes et symptômes possiblement liés à un IFD, ainsi que chez les patients asymptomatiques à haut risque qui ont des résultats positifs pour un antigène fongique EPO

Thérapie antifongique

Cependant, la fièvre est un substitut peu prédictif de l’IFD et cette approche peut entraîner des traitements antifongiques inutiles, potentiellement toxiques et coûteux Ces arguments plaident contre la prise en compte de la fièvre seule comme l’indicateur pour une décision thérapeutique et indiquer des stratégies préventives comme une option alternative pour les patients avec des marqueurs précoces suggestifs pour IFD, mais toujours pas de preuve de maladie [-,] Cependant, malgré la mise en œuvre de stratégies antifongiques avec des médicaments très actifs contre levures et moisissures et avec un bon profil de sécurité, le pronostic de l’IFD en allo-HSCT reste très mauvais, et le choix du meilleur traitement antifongique chez un même patient reste un problème crucial dans la pratique clinique De plus, la reconstitution immunitaire syndrome inflammatoire IRIS peut survenir chez un sous-groupe de patients après allo-HSCT et peut être diagnostiqué Il est possible que les options thérapeutiques dans les IFD microbiologiquement documentées soient bien définies dans les directives internationales Au contraire, le choix du meilleur médicament pour un IFD présumé dépourvu de confirmation étiologique reste un sujet de débat En fait, les soi-disant «médicaments antifongiques à large spectre» présentent un spectre d’activité différent qui peut affecter considérablement l’efficacité du traitement. Les résultats extrêmement médiocres des patients atteints d’IFD ont entraîné l’utilisation d’un traitement antifongique combiné; mais nous ne disposons pas non plus de données comparant la thérapie combinée à la monothérapie, ni nous savons si un traitement double ou triple doit être utilisé. Etant donné la disponibilité de directives internationales récentes sur le traitement de l’IFD, le groupe d’experts a concentré ses efforts sur la discussion. des stratégies thérapeutiques dans la pratique clinique plus que le choix des médicaments antifongiques dans des infections bien documentées

Recommandations

Thérapie empirique et préemptive

Un traitement empirique peut être administré à des patients fébriles et neutropéniques sans signes ou symptômes spécifiquement suggestifs d’un IFD mais qui ne répondent pas à un traitement antibactérien apparemment efficace après une période de – jours BII Une approche empirique antifongique doit suivre un effort diagnostique approprié et ne peut être un remède pour une stratégie de surveillance et de diagnostic inadéquate LipAmB ou caspofungine sont les médicaments de choix pour la thérapie empirique AI La thérapie préventive est une stratégie axée sur le diagnostic Le choix du médicament antifongique dérive du niveau de la documentation étiologique et doit être basé sur un examen de les pathogènes fongiques éventuellement impliqués EPO

Thérapie pour l’aspergillose

Le Voriconazole est le médicament de premier choix pour l’aspergillose invasive probable et prouvée. AI LipAmB peut être une alternative appropriée. Le désoxicholate AmB n’est plus indiqué en raison de la toxicité rénale et des réactions à la perfusion, qui entraînent une réduction significative de la dose. AII, posaconazole B-II, itraconazole B-II, caspofungine BII ou micafungine BII Dans ces circonstances, la stratégie peut consister à modifier un traitement ou à ajouter un nouveau médicament d’une classe différente BIII Une thérapie combinée pourrait être une option fiable pour le sauvetage traitement pour le traitement des patients avec des conditions aggravantes BII La combinaison la plus attrayante dans l’aspergillose inclut l’utilisation d’une échinocandine avec un azole ou AmB BII thérapie d’aspergillose invasive devrait être donnée pendant au moins mois Le traitement peut être arrêté pour les patients avec une résolution complète de infection et avec récupération immunitaire EPO résection chirurgicale des lésions pulmonaires Aspergillus qui sont c Les hémorragies spontanées et le pneumomédiastin spontané ou le pneumothorax, en particulier pendant la phase de reconstitution immunitaire, peuvent être indiqués pour prévenir l’hémoptysie fatale et le pneumothériax spontané. BII L’interruption des corticostéroïdes ou la réduction de la posologie est souvent essentielle au succès de l’aspergillose invasive A-III

Thérapie pour la candidose

La plupart des essais contrôlés prospectifs qui ont démontré l’efficacité des médicaments antifongiques dans le traitement de la candidémie et de la candidose invasive se sont concentrés sur les patients non neutropéniques qui n’avaient pas reçu de TCSH. Une échinocandine caspofongine [AII], micafungine [AII], ou anidulafungine [AIII] ou LFAmB [AII] est recommandée en cas de neutropénie et pour les patients dans des conditions critiques ou avec une infection profonde ou lorsque l’identification des espèces ou la susceptibilité de le fluconazole mg / kg / jour peut être utilisé chez les patients qui ne sont pas gravement malades et qui n’ont pas été exposés récemment à l’azole AIII L’identification de l’espèce Candida est importante pour le choix du médicament Pour les infections dues au C glabrata, une échinocandine est préférée BIII Pour les infections dues à C krusei, une échinocandine, LFAmB ou voriconazole sont recommandées. BIII La candidémie sans complications métastatiques évidentes nécessite un traitement pendant au moins plusieurs semaines après l’obtention du dernier résultat positif, mais une candidose invasive peut nécessiter un traitement pendant toute la durée de l’immunosuppression résiduelle AIII. L’ablation du cathéter est recommandée dans tous les cas de candidémie. Patients non neutropéniques et suspicion d’infection veineuse AII

Thérapie pour la zygomicose

Le traitement initial doit être réalisé en utilisant LipAmB EPO Des doses élevées ⩾ mg / kg / jour peuvent être nécessaires EPO Le posaconazole convient pour un traitement suppressif à long terme en raison de sa toxicité relativement faible et parce qu’il peut être administré par voie orale. plus le posaconazole et AmB plus caspofungin dans le traitement de la zygomycose a été récemment rapporté et mérite un examen plus approfondi. L’intervention chirurgicale de l’EPO peut être cruciale dans le traitement des infections naso-sinusiennes pour la réponse clinique et la survie à long terme.

Infections fongiques intracrâniennes

La résection neuro-chirurgicale des lésions infectées peut être un complément important pour améliorer la thérapie antifongique lorsque le rapport bénéfice / risque est favorable. AII Le quotient risque-bénéfice ne peut pas être prédéfini mais doit être évalué pour chaque patient, en tenant compte d’une série d’aspects cliniques. L’association de caspofungine et de voriconazole a une activité antifongique synergique ou addictive possible et peut être utilisée EPO La combinaison de fortes doses de LipAmB et de voriconazole peut être envisagée lorsque le diagnostic est incertain medicinskanyheter.com/levitra.html. Les agents anticonvulsivants de l’EPO qui pourraient interagir avec le voriconazole le voriconazole devrait être évité CIII L’utilisation d’une corticothérapie n’est pas recommandée. CIII

Interactions et niveaux sanguins

La surveillance du niveau de médicament pendant la prophylaxie par les azolés oraux devrait être envisagée. Il est recommandé aux patients qui reçoivent de l’itraconazole, peut être utile pour ceux qui reçoivent du voriconazole, et est probablement utile pour ceux qui reçoivent du bêta-posaconazole. μg / mL, bien que certains auteurs proposent un dosage de & gt; μg / mL pour la prophylaxie et de & gt; μg / mL pour le traitement Un niveau de voriconazole de & lt; μg / mL est en corrélation avec l’échec de répondre à la thérapie, et un niveau & gt; μg / mL est en corrélation avec la toxicité neurologique Pour le posaconazole, il n’existe actuellement aucune concentration de médicament cible acceptée; Cependant, certains auteurs ont proposé un objectif à travers le posaconazole de – μg / mL pour la thérapie et & gt; μg / mL pour la prophylaxie L’interaction médicamenteuse peut représenter un problème qui devrait être reconnu et géré de manière appropriée lors de l’utilisation d’un triazole avec d’autres médicaments métabolisés dans le système cytocromique P. Dans une moindre mesure, la caspofungine et la micafungine d’interagir avec certains médicaments immunosuppresseurs

Tableau Interactions médicamenteuses importantes impliquant des médicaments antifongiques lors de la greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques HSCTTable View largeTélécharger les diapositivesImportant Interactions médicamenteuses impliquant des médicaments antifongiques lors de la greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques HSCT Bien que les interactions médicamenteuses doivent toujours être prises en compte, l’absence de médicament thérapeutique les installations de surveillance pour les médicaments antifongiques ne devraient pas empêcher les médecins d’utiliser ces médicaments. EPO La durée appropriée de la surveillance pour chaque médicament n’a pas été définie à ce jour

Problèmes de recherche

Le groupe d’experts a examiné les questions importantes qui méritaient d’être étudiées plus avant dans le cadre de l’étude allo-HSCT. Les thérapies cellulaires adoptives et les vaccins contre les cellules dendritiques visant à restaurer l’immunité spécifique des pathogènes attirent l’attention de plusieurs chercheurs. a reçu une HSCT appauvrie en lymphocytes T provenant d’un parent HLA-haplo-identique et qui ont reçu des clones de cellules CD dérivées de donneurs spécifiquement réactifs contre les antigènes Aspergillus a démontré la faisabilité et l’efficacité partielle de cette approche Identification des tests génétiques et immunologiques sont capables de documenter la capacité de certaines personnes à se défendre efficacement contre l’IFD, comme la définition des voies de lectines liant le mannose et les polymorphismes des récepteurs de type toll , sont justifiées dans le but d’adapter la prophylaxie antifongique et la durée du traitement. à la thérapie de combinaison pour IFD besoin de être testé dans des essais cliniques bien conduits et contrôlés

Conclusions

La littérature scientifique existante sur la prise en charge des IFD dans l’allo-HSCT ne fournit pas de recommandations solides fondées sur des données probantes dans les divers contextes cliniques associés à la transplantation. Les recommandations récentes sur la prophylaxie et le traitement des IFD chez les receveurs de HSCT La plupart des décisions cliniques prises par les médecins découlent d’expériences personnelles et de considérations subjectives. Dans le présent rapport, les experts dans le domaine ont jugé si l’ensemble des preuves était suffisant pour fournir une recommandation dans un processus de décision, basé sur l’idée que le rapport bénéfice / risque de toute décision est le résultat d’un processus partiellement subjectif. Par conséquent, le consensus était un élément essentiel de la production des recommandations actuelles. Les recommandations déjà fournies par les lignes directrices de l’IDSA et celles issues du Consensus GITMO été résumée dans le tableau

Table View largeTélécharger slideProphylaxie et traitement de la maladie fongique invasive IFD dans la greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques HSCTTable View largeTélécharger la lameProphylaxie et traitement de la maladie fongique invasive IFD dans la greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques HSCTLa définition du niveau de risque de IFD, en particulier les IFD provoqués par les moisissures , associés aux différents types de transplantation et aux phases de transplantation et à la mise en œuvre de stratégies de surveillance et de diagnostic sont les déterminants critiques des stratégies prophylactiques antifongiques et thérapeutiques, respectivement, chez les receveurs allo-HSCT

Remerciements

Soutien financier Gilead SciencesPotential conflits d’intérêts CG a reçu des honoraires de Gilead Sciences, de Schering-Plough, d’Astellas Pharma, de Merck et de Pfizer Pharmaceuticals et a été conférencier pour Gilead Sciences, Schering-Plough, Merck et Pfizer Pharmaceuticals. Gilead Sciences FA a reçu des honoraires de Gilead Sciences, de Schering-Plough, de Merck et de Pfizer Pharmaceuticals; a été conférencier pour Gilead Sciences, Schering-Plough, Merck et Pfizer Pharmaceuticals; et a reçu des subventions de Gilead Sciences et Merck AB a reçu des honoraires de Gilead Sciences, de Schering-Plough, de Merck, de Cephalon et de Pfizer Pharmaceuticals; a été conférencier pour Gilead Sciences, Schering-Plough, Cephalon, Merck et Pfizer Pharmaceuticals; Gilead Sciences a reçu des honoraires de Gilead Sciences AB a reçu des honoraires de Gilead Sciences AC a reçu des honoraires de Gilead Sciences, de Schering-Plough, de Merck et de Pfizer Pharmaceuticals et a été conférencier pour Gilead Sciences, Schering-Plough, Merck et Pfizer Pharmaceuticals AL a reçu des honoraires de Gilead Sciences, Merck et Pfizer Pharmaceuticals et a été conférencier pour Gilead Sciences et Pfizer Pharmaceuticals FL a reçu des honoraires de Gilead Sciences, Schering-Plough, Merck et Merck ont ​​reçu des honoraires de Gilead Sciences, de Schering-Plough, de Merck et de Pfizer Pharmaceuticals et a été conférencier pour Gilead Sciences, Schering-Plough, Merck et Pfizer Pharmaceuticals MM a reçu des honoraires de Gilead Sciences CV a reçu des honoraires de Gilead Sciences, Schering-Plough, As Tellas Pharma, Merck et Pfizer Pharmaceuticals; a été conférencier pour Gilead Sciences, Schering-Plough, Merck et Pfizer Pharmaceuticals; et a reçu un soutien financier de Gilead Sciences et Pfizer Pharmaceuticals AR a reçu des honoraires de Gilead Sciences, Schering-Plough et Pfizer Pharmaceuticals |

Une réduction de la prescription communautaire de quinolones réduira-t-elle la prévalence de la résistance à la quinolone