Face aux décès chirurgicaux

Ce numéro du BMJ contient deux articles sur la mortalité chirurgicale. La première examine le problème bien connu du suivi statistique de la performance chirurgicale, tandis que la seconde examine le problème moins étudié de l’impact de la mort chirurgicale sur les prestataires de soins. Poloniecki et al appliquent rétrospectivement sept tests statistiques différents pour comparer avec un indice de référence le taux de mortalité dans un programme de transplantation qui a été fermé en raison de préoccupations que le taux de mortalité était trop élevé.1 Ils montrent que le moment où une alarme aurait eu lieu une analyse prospective a été effectuée en fonction du choix de la méthode et la méthode la plus attrayante sur le plan scientifique (tableau de mortalité ajusté pour les risques cumulés) n’aurait détecté qu’une diminution du taux de mortalité au début de la série. Ce document est une invitation à réfléchir sur le but et l’utilité de l’analyse statistique pour surveiller la performance dans les soins de santé.L’audit médical a été introduit par Florence Nightingale au 19ème siècle comme un processus d’amélioration des soins de santé. Au fil du temps, et ce document illustre bien cette tendance, les analyses statistiques ont été de plus en plus utilisées pour détecter et discipliner la sous-performance. Bien que les différences dans la détection et la discipline soient subtiles, leurs implications sont importantes. La détection de la sous-performance implique que tout soupçon de sous-performance devrait sonner l’alarme et être suivi2 alors que la discipline exige une certitude scientifique proche avant que des mesures ne soient prises. La détection implique la candeur, l’autocritique et l’ouverture à la culpabilité et peut conduire à des sanctions injustes, alors que les comportements véritablement divergents peuvent rester indétectés par la discipline. Il existe un besoin urgent pour la profession médicale d’entrer en dialogue avec la société. les consommateurs (patients et leurs familles), les gestionnaires de soins de santé, les organismes de soins de santé, les médias, les avocats spécialisés en litige, et ainsi de suite, à s’entendre sur un compromis entre ces deux tendances opposées. Une façon d’aller de l’avant est de reconnaître les limites des méthodes statistiques.3-5 Les statistiques interrogent les phénotypes des échecs (qui, quoi, où et quand). Une analyse médico-légale est nécessaire pour étudier leurs génotypes (comment, pourquoi). Chaque échec doit être soumis aux deux méthodes d’investigation. Cela devrait être le rôle du groupe de surveillance de la mortalité recommandé par Poloniecki et al cardiomyopathie. Il existe un besoin de passer d’une approche comptable qui table les événements à une approche synthétique qui inclut les mécanismes sous-jacents. Les personnes et les organisations qui gèrent avec succès des opérations potentiellement dangereuses sont conscientes du cheminement potentiel des échecs et développent des stratégies sensibles qui empêchent ces possibilités.6 Le but d’une analyse médico-légale est non seulement de rechercher des erreurs ou des événements indésirables, mais aussi d’identifier les faiblesses du système. systèmes et aider à développer des conceptions et des modifications de processus qui les surmontent. Les échecs peuvent se produire sans erreurs. le manque d’erreurs ne signifie pas le succès: “ Si rien ne va pas, tout va bien? ” 7Quand les équipes chirurgicales devraient faire une pause après une mort peropératoire est la question abordée par Goldstone et al.8 Ils concluent que c’est une question de gouvernance clinique qui devrait être fondée sur des preuves comme le médicament qu’il cherche à gouverner. Malheureusement, la mortalité périopératoire reste une partie intégrante du commerce chirurgical. En 2002, l’Enquête confidentielle nationale sur les décès périopératoires (NCEPOD) a signalé 21 991 décès au Royaume-Uni (Écosse exclue) pour l’année précédente. De ces 11% étaient des décès peropératoires et 15% étaient inattendus.9Comment ces décès affectent la performance globale des équipes chirurgicales dans leurs conséquences immédiates dépend d’une multitude de facteurs et de leurs interactions, y compris la nature circonstancielle de leur occurrence et leur impact sur les individus et la fiabilité de l’équipe. Pour les spécialistes du comportement, la fiabilité renvoie à l’absence de variation indésirable des performances dans différentes conditions de travail10. La fiabilité est connue pour être influencée par les facteurs de mise en forme, dont les stress émotionnels et psychologiques sont des exemples. Cela a dû être la raison pour laquelle certains ont recommandé que les chirurgiens ne devraient pas opérer pendant 24 heures après une mort peropératoire.11 Une telle approche réductionniste linéaire, qui ne tient pas compte du contexte entourant ces décès ou des fonctions cognitives des individus impliqués, comme leur résilience et leur capacité à faire face au stress, manque de crédibilité scientifique. Bien que des lignes directrices plus scientifiques soient encore en suspens, un décès peropératoire devrait être une question de gestion des risques impliquant tous les membres de l’équipe chirurgicale, qui devraient prendre la décision de poursuivre ou non12. Le résultat de ces réunions sera souvent un compromis entre objectifs contradictoires. Ces recommandations ne sous-estiment en rien l’ampleur de l’impact émotionnel d’un décès chirurgical sur les professionnels de la santé en général et sur les chirurgiens en particulier. Le chirurgien-cardiologue britannique pionnier Lord Brock avait l’habitude de donner à ses officiers supérieurs une copie d’une adresse intitulée “ Une philosophie de la chirurgie ” Il a écrit: «C’est la répétition de telles expériences qui laisse sa marque sur le chirurgien et influe inévitablement sur sa vie de façon permanente.» – # x0201d; 13 En 1996 j’ai consacré la conférence Mannheimer que j’ai donnée à Göteborg à Robert M, “ my ” Il y a 23 ans, le premier décès opératoire en tant que chirurgien cardiaque. La tolérance induite aux décès par chirurgie n’existe pas.| Forde Everard de Wend Cayley