Effrayer les scans de fausses couches injustifiés

By | 4 janvier 2020

Plusieurs sources d’information ont rapporté aujourd’hui que des erreurs au cours des échographies en début de grossesse conduisent à des avortements inutiles. Le Daily Mail a déclaré que des centaines de bébés par an peuvent mourir en raison de «gaffes» dans les tests et the_ Metro_ a déclaré que des tests non fiables ont causé la mort d’un bébé tous les jours.

Ces allégations alarmantes sont basées sur quatre études sur l’utilisation de l’échographie en début de grossesse. La recherche a porté sur les mesures fines qui sont appliquées aux embryons au cours des premières semaines de la grossesse afin de déterminer si une grossesse est viable ou une fausse couche potentielle.

En examinant les scans de plus de 1 000 femmes, les chercheurs ont découvert que selon les recommandations actuelles, environ 0,4 à 0,5% des grossesses qui se développent normalement auraient été mal diagnostiquées comme non viables. Cependant, en augmentant légèrement les tailles maximales utilisées pour indiquer une grossesse viable, les chercheurs ont constaté qu’il n’y avait aucun cas d’une grossesse viable ayant été diagnostiquée à tort comme une fausse couche. Ils disent aussi qu’un balayage répété devrait avoir lieu s’il y a un doute.

Malgré ce que les titres ont suggéré, les échographies de grossesses précoces sont des outils de diagnostic extrêmement précieux et très précis, et même en utilisant les lignes directrices actuelles, la grande majorité des cas seraient diagnostiqués avec précision. Cependant, cette étude a démontré qu’il est possible d’améliorer davantage les lignes directrices et la prise en charge des femmes en début de grossesse.

Il convient de noter que même si les chercheurs ont laissé entendre qu’il pourrait y avoir environ 400 cas de diagnostic erroné chaque année, rien n’indique que la majorité d’entre eux seraient éliminés, comme l’ont rapporté les journaux.

D’où vient l’histoire?

Les nouvelles sont basées sur quatre études examinant l’utilisation de l’échographie pour surveiller les grossesses précoces. Les études ont été réalisées par des chercheurs et des médecins de plusieurs institutions, dont l’Imperial College de Londres, les hôpitaux de l’Imperial College NHS Trust, l’hôpital Queen Charlottes et Chelsea et l’université KU Leuven en Belgique. La recherche a été financée par Imperial College et le Centre de recherche biomédicale du NIHR. Les études ont été publiées simultanément dans le journal médical évalué par les pairs Ultrasound in Obstetrics and Gynecology.

La couverture médiatique de ces études a eu tendance à être assez alarmante, avec des suggestions selon lesquelles 400 bébés par an meurent ou sont licenciés en raison d’erreurs dans les tests. Par exemple, le Metro a fait la couverture en disant qu’un «bébé meurt chaque jour à cause d’une erreur de test», tandis que le Daily Mail disait que «des centaines de bébés en santé sont avortés chaque année simplement à cause d’erreurs de scan».

Cependant, ce chiffre semble être basé sur un document de recherche qui estime qu’environ 400 grossesses au Royaume-Uni peuvent être mal classées comme des fausses couches, ce qui ne signifie pas nécessairement qu’ils sont résiliés.

Lors d’une conférence de presse à laquelle participaient des journalistes d’un certain nombre de journaux nationaux, certains des auteurs de l’étude ont déclaré qu’il n’existait aucune source fiable de données probantes pour confirmer la fréquence des interruptions de grossesses mal classées. Cependant, ils ont dit qu’il y avait généralement eu une évolution vers une approche «attendre et regarder», les médecins ayant tendance à attendre et à confirmer le diagnostic plutôt que d’effectuer une chirurgie ou une interruption.

En outre, de nombreux articles de presse étaient accompagnés de photos d’échographies tardives, montrant des fœtus clairement visibles. Ceci suggère que les médecins pratiquent des terminaisons proches de la fin naturelle de la grossesse, alors qu’en fait ces études concernaient le diagnostic dans les premiers stades de la grossesse, quand un embryon peut typiquement avoir une longueur d’environ 5-6 mm.

De quel type de recherche s’aggissait-t-il?

Il s’agissait de quatre études connexes examinant l’utilisation de l’échographie pour diagnostiquer une fausse couche. Cependant, en raison de la longueur et de la complexité de ces études, cet article traite principalement de l’étude intitulée Limites des définitions actuelles de fausse couche en utilisant le diamètre moyen du sac gestationnel et la longueur de la croupe: une étude observationnelle multicentrique. Il s’agissait d’une étude observationnelle transversale qui recueillait des données sur les femmes qui avaient été scannées en début de grossesse dans quatre hôpitaux londoniens.

Les femmes recevront une échographie précoce si elles éprouvent des douleurs abdominales basses, des saignements vaginaux, si elles ont de mauvais antécédents obstétricaux ou si elles estiment l’âge gestationnel de leur bébé. Les échographies précoces évaluent des symptômes ou des situations particuliers, et diffèrent de l’échographie de dépistage prénatal standard donnée typiquement à 10-14 semaines de grossesse.

Pour évaluer si une fausse couche s’est produite, le professionnel de la santé effectuant l’échographie examinera un certain nombre de mesures, y compris la longueur moyenne du «sac gestationnel» dans lequel un embryon se développera et la longueur de l’embryon de la couronne au croupion.

Pour estimer si une fausse couche s’est produite, le professionnel de la santé effectuant l’échographie examinera également la taille du sac gestationnel quand aucun embryon ne peut être vu, et si un embryon peut être détecté, sa longueur de la couronne au croupion si aucun battement de coeur peut être détecté.

Selon les directives actuelles du Collège Royal des Obstétriciens et Gynécologues, une fausse-couche peut être diagnostiquée si une échographie dans le vagin identifie un sac gestationnel vide de 20 mm de diamètre ou plus, ou un embryon sans battement cardiaque détectable avec une couronne- longueur de la croupe de 6 mm ou plus. Un sac gestationnel vide de moins de 20 mm est défini comme une grossesse intra-utérine de viabilité incertaine, et un examen répété à un intervalle minimum d’une semaine est conseillé, bien que les critères utilisés pour définir une fausse couche lors de l’examen répété ne sont pas définis. Cette orientation est basée sur l’opinion d’experts.

Il existe une variabilité considérable des critères utilisés pour diagnostiquer les fausses couches dans le monde entier, et un certain nombre d’études ont proposé différentes valeurs seuils. Par exemple, aux États-Unis, un sac vide d’un diamètre de seulement 16 mm est considéré comme indiquant une fausse couche. Les chercheurs ont cherché à établir des valeurs limites qui peuvent être utilisées avec confiance pour classer une grossesse non viable.

Qu’est-ce que la recherche implique?

L’étude a recruté 1 060 femmes consécutives ayant eu une scintigraphie précoce et ayant reçu un diagnostic de grossesse dont la viabilité était incertaine. Une grossesse de viabilité incertaine a été définie comme:

un sac gestationnel vide avec ou sans sac vitellin mais pas d’embryon et un diamètre moyen du sac gestationnel inférieur à 20 mm ou 30 mm (selon l’hôpital), ou

un embryon sans rythme cardiaque et une longueur de croupe de moins de 6 ou 8 mm (selon l’hôpital)

Ces femmes ont ensuite eu une autre échographie 7-14 jours plus tard, et une autre au moment du dépistage normal du premier trimestre (entre 11 et 14 semaines), afin de déterminer si elles avaient eu une grossesse viable ou non. Les chercheurs ont utilisé ces données pour déterminer les effets de différentes valeurs limites.

Les chercheurs ont également enregistré d’autres variables si elles avaient eu un traitement d’infertilité, y compris la date de la dernière période menstruelle ou date de conception connue. Ils ont enregistré des symptômes tels que des saignements vaginaux avec ou sans caillots et de la douleur.

Ils ont suivi les femmes pour découvrir la viabilité de la grossesse à 11-14 semaines, ce qui était le principal résultat de l’étude. Il a été enregistré au moment où les femmes ont reçu leur scan nuchal translucidité de routine, un test de dépistage du syndrome de Down.

Quels ont été les résultats de base?

Sur les 1 060 femmes dont la viabilité était incertaine au premier examen, 473 (44,6%) ont eu une grossesse viable et 587 (55,4%) ont eu une grossesse non viable lors du dernier examen. Les chercheurs ont ensuite examiné l’exactitude de différents critères de diagnostic:

Si une valeur seuil de diamètre gestationnel moyen de 20 mm avait été appliquée aux grossesses où le sac vitellin et l’embryon n’avaient pas été visualisés, 0,5% des grossesses auraient été incorrectement diagnostiquées comme non viables (une grossesse dans le contexte de cette étude).

De même, lorsqu’une valeur limite du diamètre gestationnel moyen du sac gestationnel de 20 mm avait été appliquée à des grossesses où le sac vitellin avait été visualisé mais pas l’embryon, 0,4% des grossesses auraient été incorrectement diagnostiquées comme non viables (une grossesse) .

Avec ou sans sac vitellin, aucun cas de grossesse viable n’a été diagnostiqué à tort comme une fausse couche lorsqu’une valeur de coupure pour le diamètre moyen du sac gestationnel de 21 mm ou plus a été appliquée.

Quand un embryon était visible avec un rythme cardiaque absent, il n’y avait pas de grossesses viables diagnostiquées à tort comme des avortements spontanés lorsqu’une limite de la longueur de la croupe de la couronne de 5,3 mm ou plus était appliquée.

Comment les chercheurs ont-ils interprété les résultats?

Les chercheurs extrapolent leurs résultats en utilisant des données non publiées d’une enquête récente menée par l’association des unités de grossesse précoce au Royaume-Uni. Cette enquête suggère que 500 000 femmes fréquentent ces unités chaque année, et 16% d’entre elles ont un sac gestationnel vide de moins de 20 mm. Les chercheurs disent que l’utilisation de leurs taux de mauvais diagnostic de grossesses viables comme des fausses couches, l’application d’une coupure de 20 mm pourrait conduire à 400 grossesses viables mal classées comme des fausses couches.

Cependant, lors d’une conférence de presse sur le sujet, certains des auteurs des études ont discuté des difficultés à estimer avec précision les nombres impliqués. Cela est dû au fait qu’il n’y a pas de registre central enregistrant régulièrement des données à ce sujet et que les femmes présentant des symptômes justifiant un dépistage précoce pourraient se présenter à d’autres unités médicales, comme un accident ou une urgence ou leur médecin généraliste.

Les chercheurs ont également tiré des données d’une autre étude de cette série. Cette étude a révélé qu’il y avait des différences de ± 18,78% dans les mesures effectuées par deux examinateurs qualifiés, ce qui signifie qu’une mesure de 20 mm par un examinateur pourrait être interprétée comme une mesure de 16,8 mm à 24,5 mm par un second examinateur. Alors que les journaux ont suggéré que cette variation était due à un manque de soin ou de compétence (les qualifiant d ‘«erreurs» de la part des personnes effectuant des échographies), le document de recherche ne suggérait pas cette variation due à un manque de diligence. Au lieu de cela, il a examiné l’implication de la variance qui peut se produire entre praticiens qualifiés.

Les chercheurs ont suggéré un nouvel ensemble de valeurs de seuil «sûres». Ils ont fait ce dessin sur cette étude et les résultats qu’il n’y avait pas de grossesses viables erronées en utilisant des valeurs seuil pour le diamètre moyen du sac gestationnel de 21 mm ou plus sans embryon et la longueur de la croupe de 5.3mm ou plus d’embryons sans un rythme cardiaque détectable. Ceux-ci recommandent une fausse couche diagnostiquée quand il y a un diamètre moyen du sac gestationnel de 25 mm sans embryon visible ou lorsqu’un embryon sans battement cardiaque détectable a une longueur de croupe de la croupe de 7,0 mm ou plus. Ils disent également que les analyses répétées doivent être effectuées si les mesures sont proches des valeurs de coupure.

Les chercheurs disent également qu’il devrait y avoir plus de clarté quant à ce à quoi s’attendre sur les analyses répétées. Ils se réfèrent à une autre étude qu’ils ont publiée sur ce sujet, qui a montré qu’il est possible qu’une grossesse viable ne montre aucune croissance du diamètre moyen du sac gestationnel sur 10 jours, et qu’il n’y ait pas de grossesse viable quand un examen répété révèle que le sac gestationnel était encore vide sans sac vitellin ou embryon présent.

Les chercheurs rapportent que les femmes qui ont été scannées en raison d’une fausse couche présumée peuvent être prises en charge sans avoir besoin d’un traitement médical ou chirurgical. Ils disent que «l’attente de 7 à 10 jours afin de répéter une analyse est très peu susceptible d’entraîner des dommages physiques. L’anxiété associée au fait d’être incertain au sujet du statut d’une grossesse est très significative, mais devrait être mise en balance avec la possibilité d’une cessation par inadvertance qui est sûrement le pire résultat possible pour n’importe quelle femme.

Conclusion

Cette recherche a examiné les processus utilisés pour diagnostiquer si une grossesse était viable lors de l’exécution d’un balayage de grossesse précoce. Ces types de scintigraphies ont été administrés à des femmes ayant subi un examen de grossesse précoce en raison de douleurs abdominales basses, de saignements vaginaux, de mauvais antécédents obstétricaux ou pour estimer l’âge gestationnel. Un diagnostic de viabilité incertaine a été fait si aucun embryon ne pouvait être vu bien que le sac gestationnel ait un certain diamètre, ou si aucun battement de coeur fœtal n’a pu être détecté dans des embryons d’une certaine taille. Une analyse subséquente du premier trimestre a été réalisée entre 11 et 14 semaines. Les chercheurs ont ensuite analysé les résultats pour déterminer combien de grossesses viables auraient été mal diagnostiquées comme des fausses couches en utilisant les seuils recommandés actuels.

En utilisant le seuil actuel, les chercheurs ont trouvé qu’environ 0,4-0,5% des grossesses viables auraient été mal diagnostiquées en utilisant un seuil pour le diamètre moyen du sac gestationnel de 20 mm ou plus sans embryon, qui est la valeur souvent utilisée dans la pratique clinique . Cependant, ils ont constaté qu’il n’y avait aucun cas d’une grossesse viable étant mal diagnostiquée comme une fausse couche quand ils ont appliqué une valeur de coupure révisée de 21mm ou au-dessus. De plus, aucune grossesse viable n’aurait été mal diagnostiquée en utilisant le seuil actuel de 6 mm ou plus pour la longueur de la croupe de l’embryon sans battement de cœur.

Cependant, les chercheurs prennent également en compte les résultats d’une autre étude qui a découvert que les mesures entre deux examinateurs qualifiés pourraient différer de ± 18,78%. Compte tenu de cette variance, les chercheurs proposent d’utiliser des valeurs seuils augmentées de 25 mm pour le diamètre moyen du sac gestationnel sans embryon de 25 mm et une longueur de croupe de 7,0 mm ou plus lorsqu’aucun battement cardiaque n’est détecté pour empêcher toute grossesse viable mal diagnostiquée. Ils disent aussi que «attendre 7 à 10 jours pour répéter un examen est très peu susceptible de causer des dommages physiques».

Il convient de souligner que le diagnostic correct aurait été fait en utilisant les lignes directrices actuelles dans la grande majorité des cas. Le professeur Siobhan Quenby, parlant à la BBC, a également déclaré que seulement 30% des femmes ayant un diagnostic de fausse couche prendraient des comprimés ou subiraient une intervention chirurgicale pour mettre fin à la grossesse. L’étude actuelle et les autres études publiées dans ce numéro de Ultrasound in Obstetrics and Gynecology permettront d’affiner les lignes directrices actuelles. L’Institut national de santé et d’excellence clinique (NICE) est en train de revoir ses lignes directrices pour la douleur et les saignements en début de grossesse (à paraître en novembre 2012).