Acquisition de Pseudomonas aeruginosa multirésistante chez les patients dans les unités de soins intensifs: rôle des antibiotiques dans l’activité antipseudomonale

Une étude cas-témoin appariée a été réalisée pour identifier les facteurs de risque d’acquisition de Pseudomonas aeruginosa MDRPA multirésistante chez les patients en unité de soins intensifs pendant une année. Le MDRPA a été défini comme P aeruginosa avec une sensibilité réduite à la pipéracilline, la ceftazidime, l’imipénème et la ciprofloxacine. Trente-sept patients qui ont été colonisés ou infectés par MDRPA ont été identifiés, parmi lesquels des patients témoins ayant des cultures ne présentant aucune croissance de P aeruginosa. Les critères correspondants étaient la gravité de la maladie et la durée du séjour en USI, chaque patient témoin restant dans le Soins intensifs pour au moins aussi longtemps que l’intervalle entre l’admission du patient correspondant à l’USI et l’acquisition de MDRPA Les caractéristiques démographiques et cliniques de base et l’utilisation de procédures invasives étaient similaires pour les patients et les patients de contrôle analyse multivariée durée du traitement par ciprofloxacine en tant que facteur de risque indépendant pour MDRPA acquisitio n, alors que la durée du traitement par l’imipénème était d’importance limite Ces données confirment un rôle majeur dans l’utilisation des antibiotiques à haute activité antipseudomonale, en particulier la ciprofloxacine, dans l’émergence du MDRPA

La résistance aux antibiotiques est une préoccupation majeure de la médecine contemporaine L’émergence de souches résistantes responsables d’infections nosocomiales contribue largement à la morbidité et à la mortalité des patients hospitalisés Les bactéries des unités de soins intensifs ont la plus forte résistance dix ans, des souches infectieuses résistantes à plusieurs antibiotiques, voire à la plupart des antibiotiques disponibles, ont émergé, causant des problèmes thérapeutiques majeurs Pseudomonas aeruginosa est l’un des principaux organismes responsables des infections nosocomiales pharmacorésistantes et est une cause majeure de bactériémie et de pneumonie nosocomiale. -] En plus d’être intrinsèquement résistante à plusieurs agents antimicrobiens, P aeruginosa acquiert souvent des mécanismes de résistance aux autres antibiotiques. Un traitement antérieur par des antibiotiques caractérisés par une activité antipseudomonale élevée et un traitement antibiotique prolongé sont des facteurs de risque reconnus. émergence de drug-resi stant P aeruginosa L’acquisition de souches résistantes à la ceftazidime, à l’imipénème, à la pipéracilline ou à la ciprofloxacine est associée à des séjours hospitaliers significativement plus longs et à un taux accru de bactériémies secondaires chez les patients infectés par P. aeruginosa. Des souches multirésistantes de P aeruginosa MDRPA ont été signalées pour la première fois chez des patients atteints de fibrose kystique Des cas d’éclosions dues à des souches uniques ont été signalés ; cependant, dans d’autres cas, des foyers ont été signalés chez lesquels les souches variaient selon les patients Le fardeau global associé aux souches de P aeruginosa résistantes à tous les médicaments antipseudomonaux et les facteurs de risque spécifiques d’acquisition de ces souches n’ont pas été décrits. Ici, nous rapportons les résultats d’une étude épidémiologique de l’incidence et des facteurs de risque d’infection ou de colonisation avec des souches de MDRPA dans les unités de soins intensifs dans un grand hôpital universitaire.

Patients et méthodes

e définition, car ces agents ne sont pas utilisés en première intention pour l’infection à P. aeruginosa, mais plutôt en combinaison avec les antibiotiques énumérés ci-dessus. Le dépistage systématique du transport de P. aeruginosa n’a pas été effectué pendant la période d’étude. Les souches ont été isolées des échantillons cliniques. Immédiatement après isolement, toutes les souches de MDRPA ont été conservées congelées dans des cultures mères. Ces cultures ont été utilisées pour confirmer l’identification des souches par des méthodes classiques d’identification et pour tester la sensibilité aux antibiotiques des souches tel que recommandé par le Comité des essais de sensibilité aux antibiotiques de la Société française de microbiologie Les seuils de sensibilité pour définir la résistance étaient les suivants: ⩽ mg / L, pour la pipéracilline; ⩽ mg / L, pour la ceftazidime; ⩽ mg / L, pour l’imipénème; et ⩽ mg / L, pour la ciprofloxacine En comparaison, les seuils de sensibilité NCCLS pour définir la résistance sont les suivants: ⩽ mg / L, pour la pipéracilline; ⩽ mg / L, pour la ceftazidime; ⩽ mg / L, pour l’imipénème; et ⩽ mg / L, pour la ciprofloxacineUne étude cas-témoin appariée a été réalisée pour déterminer les facteurs associés à l’acquisition de MDRPA. Un patient a été défini comme un patient hospitalisé dans les USI de l’étude durant la période d’étude avec une culture clinique Souche & gt; h après l’admission à et & lt; Après la sortie de l’unité de soins intensifs, les patients ont été examinés et les patients ont été classés selon les critères CDC légèrement modifiés pour tenir compte des résultats microbiologiques quantitatifs comme «infecté». « Ou » colonisé « Un patient contrôle était défini comme un patient hospitalisé dans la même unité de soins intensifs que le patient correspondant pendant la période d’étude mais dont les cultures microbiologiques pour P aeruginosa ne présentaient aucune croissance pendant leur séjour en unité de soins intensifs. patients, la période entre l’admission aux soins intensifs et la première culture positive pour MDRPA a été définie comme le temps d’exposition au risque. Pour chaque patient témoin apparié, la durée du séjour en USI était au moins aussi longue que le risque d’exposition. En outre, les patients témoins ont été appariés avec les patients du même type sur la base de la Score de Physiologie de l’ue II SAPS II; apparié pour le score ± à l’admission aux soins intensifs Si & gt; Le patient témoin dont la date d’admission aux soins intensifs était la plus proche de celle du patient a été sélectionné. Collecte des données Âge, sexe, motif de l’admission en unité de soins intensifs, antécédents d’immunosuppression et gravité de la maladie sous-jacente définie par les échelles McCabe et Jackson et le score d’évaluation chronique ont été enregistrés à l’admission aux soins intensifs. Sévérité de la maladie à l’admission à l’USI et jours avant l’acquisition du MDRPA pour les patients ou le délai équivalent pour les patients Echec du score OSF et du SAPS IIPour tous les patients cas et témoins, les éléments suivants ont été enregistrés: nature et durée des procédures invasives utilisées pendant la durée d’exposition au risque, nature et durée d’utilisation de tous les antimicrobiens en unité de soins intensifs, longueur de la réanimation et de l’hospitalisation, et de la mortalité En raison de la conception rétrospective de l’étude, il n’a pas été possible d’étudier les antibiotiques Analyse bivariée et multivariée Dans l’analyse bivariée, les variables continues ont été comparées en utilisant le test de Wilcoxon non paramétrique pour les données appariées. L’hypothèse de linéarité logarithmique n’a pas été vérifiée pour toutes les durées d’antibiothérapie, ces variables ont ensuite été catégorisées pour les antimicrobiens donnés à & lt; les patients% de la population totale de l’étude, les cas et les patients témoins qui ont reçu chaque agent ont été comparés avec ceux qui n’en ont pas reçu. Pour les antimicrobiens administrés à & gt; patients, les catégories suivantes, basées sur le pourcentage médian du temps d’exposition au risque pendant lequel l’antimicrobien a été administré, ont été créées: pas de traitement avec l’antimicrobien, durée du traitement inférieure à la médiane ou durée du traitement supérieure au calcul médian de le pourcentage médian du temps d’exposition au risque pendant lequel l’antimicrobien a été administré ne comprenait que les patients ayant reçu l’agent. Les variables catégorielles ont été soumises à une analyse bivariée par régression logistique conditionnelle Proc Genmod pour prendre en compte les variations du temps d’exposition au risque analyse sur les variables trouvées significatives dans l’analyse bivariée P & lt; Un processus de sélection directe a été utilisé Tous les tests ont été terminés, et les valeurs de P ont été supprimées. ont été jugés significatifs Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide d’EpiInfo, version CDC et SAS, version SAS Institute Les résultats sont exprimés en valeurs moyennes ± écart-type, sauf indication contraire

Résultats

Pendant la période d’étude, les patients ont été hospitalisés en USI et P aeruginosa a été récupéré chez% de ces patients Parmi ces patients, la prévalence d’infection ou de colonisation avec des souches de P aeruginosa résistantes à chacun des antibiotiques ne comptant que isolat par patient était la suivante :% pour la ceftazidime,% pour l’imipénème,% pour la ciprofloxacine et% pour la pipéracilline administrée seule ou en association avec le tazobactam Chez les patients avec P aeruginosa, la prévalence de l’infection ou de la colonisation par MDRPA était de% des patients. étaient également résistants à tous les aminoglycosides, à savoir la gentamicine, la tobramycine, la streptomycine, la nétilmicine, l’amikacine et l’isépamycine. Chez les patients positifs au MDRPA, les cultures étaient positives pour le MDRPA dans les premiers jours après l’admission aux soins intensifs. les patients de la présente étude: 18% étaient dans la SICU,% dans la MICU et% dans la DI USI Près de la moitié des patients provenaient du service de chirurgie cardiaque% ou du service d’urgence% de l’hôpital Les raisons d’admission aux soins intensifs étaient une insuffisance respiratoire aiguë pour% des patients, un choc septique ou une défaillance multiviscérale pour%, septicémie intra-abdominale pour%; L’analyse épidémiologique temporo-spatiale n’a montré aucune preuve de transmission de MDRPA de patient à patient. Pour MDRPA, le MDRPA était la première souche de P. aeruginosa isolée. autres patients MDRPA-positifs%, une souche P aeruginosa qui était entièrement sensible aux antibiotiques inclus dans la définition de la multirésistance aux médicaments avait été isolée auparavant pendant le séjour hospitalier. Pour les autres patients, la première souche P aeruginosa isolée dans notre hôpital avant le MDRPA souche a été isolé était sensible à, ou des antibiotiques utilisés pour définir MDRPA chez [%], [%], et [%] des patients, respectivement de ces patients, étaient des hommes et étaient des femmes, avec un âge de ± ans médiane , années L’immunodépression était présente chez% des patients Les sites primaires à partir desquels MDRPA a été récupéré étaient les patients du système respiratoire [%], un cathéter [%], des échantillons d’urine [%], des échantillons sanguins [%] Vingt-six pour cent des patients positifs à la MDRPA ont été infectés et% ont été colonisés À l’admission, le score SAPS II était ± médian et le score APACHE II était ± médiane, Temps d’admission à l’USI La durée du séjour aux soins intensifs était de ± jours médians, jours Le taux de mortalité aux soins intensifs était de% Pour les patients hospitalisés en USI avant leur premier séjour en culture MDRPA-positif Les patients témoins ont été exclus de l’étude. Pour les paires cas-témoins laissées pour l’étude, la durée du temps d’exposition au risque était de ± jours médiane, jours ; Pour les patients, la durée du séjour en USI était de ± jours médians, jours, et le taux de mortalité aux soins intensifs était de%. Caractéristiques démographiques et cliniques de base, scores de maladie sous-jacents, gravité des scores de maladie aux admissions à l’USI et jours avant Les taux de mortalité aux soins intensifs et hospitaliers sont présentés dans le tableau. Aucune différence significative n’a été observée entre les patients et les patients du groupe contrôle, à l’exception de l’hémodiafiltration ou de l’hémodialyse. a été réalisée significativement plus souvent dans le groupe de patients

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des patients infectés ou colonisés par Pseudomonas aeruginosa MDRPA multirésistante et les patients témoins appariés hospitalisés en unité de soins intensifsTable View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des patients infectés ou colonisés par Pseudomonas aeruginosa MDRPA multirésistante et appariés Dans l’analyse bivariée, la réception de pipéracilline ou de ticarcilline ou de métronidazole pendant toute la durée et la réception d’imipénem ou de ciprofloxacine pour des durées plus longues que la médiane était significativement associée à la prise en charge des patients hospitalisés en réanimation. avec l’acquisition de MDRPA

Tableau View largeTélécharger slideRecept des agents antimicrobiens chez les patients infectés ou colonisés par Pseudomonas aeruginosa multirésistante et les patients témoins appariés hospitalisés en unité de soins intensifsTable View largeTélécharger slideRéception d’agents antimicrobiens chez les patients infectés ou colonisés par Pseudomonas aeruginosa multirésistante et les patients témoins appariés hospitalisation en unités de soins intensifsLa durée totale du traitement par des antimicrobiens ayant une activité générale contre les bactéries Gram négatif, à savoir tous les β-lactames, fluoroquinolones, triméthoprime-sulfaméthoxazole et aminoglycosides, n’a pas été significativement différente entre les patients et les patients témoins ± jours [ médiane, jours] vs ± jours [médiane, jours], chez les patients témoins; P = En revanche, les patients ont reçu des antibiotiques avec une activité antipseudomonale spécifique, c.-à-d., Ceftazidime, imipénem, ​​ciprofloxacine et pénicillines à large spectre pendant une durée significativement plus longue que les patients témoins durée moyenne, ± jours [médiane, jours] , journées]; P = Les patients témoins ont reçu des antibiotiques sans activité antipseudomonale plus souvent que les patients [%] vs [%]; P = et pour une durée plus longue ± jours [médiane, jours] vs ± jours [médiane, jours]; P = Parmi les patients, le nombre d’antibiotiques actifs contre P aeruginosa reçus pendant la durée d’exposition au risque était le suivant: en%; , dans %; , dans %; et, en%, les chiffres correspondants parmi les patients témoins étaient les suivants: en%; , dans %; et en %; Aucun des patients témoins n’a reçu ⩾ de ces antimicrobiens. Les résultats de l’analyse multivariée sont rapportés dans le tableau. Dans le modèle final, seule la durée du traitement par la ciprofloxacine était significativement associée à l’acquisition de MDRPA. % CI, -; P = Une tendance a été observée pour la durée du traitement par l’imipénème. % CI, -; P =

Tableau View largeTélécharger une analyse multivariée des facteurs de risque associés à l’infection ou la colonisation avec Pseudomonas aeruginosa MDRPA multirésistante chez les patients hospitalisés en unité de soins intensifsTable View largeTélécharger une diapositive Analyse multivariée des facteurs de risque associés à l’infection ou la colonisation avec Pseudomonas aeruginosa MDRPA multirésistante chez les patients hospitalisés en unités de soins intensifs

Discussion

Il a été établi que les études évaluant le rôle des antimicrobiens comme facteurs de risque d’isolement d’un organisme résistant devraient inclure les patients témoins n’ayant pas de culture positive pour les souches de cet organisme sensibles aux antimicrobiens Deuxièmement, nous avons sélectionné des patients Bien que la modélisation multivariée puisse ajuster le temps d’exposition au risque, d’autres variables, telles que l’utilisation de dispositifs invasifs dans les soins intensifs, montrent généralement une colinéarité avec le temps d’exposition au risque. On ne sait pas si En incluant le temps d’exposition au risque parmi les critères d’appariement, nous avons ajusté l’un des facteurs de risque les plus importants pour l’acquisition de bactéries multirésistantes Troisièmement, la plupart des études précédentes l’étude de l’impact de l’exposition antérieure aux antibiotiques sur l’acquisition de souches résistantes de P. aeruginosa eipt des antibiotiques habituellement pour & gt; h, et peu ont exploré l’impact de la durée du traitement Plusieurs études suggèrent que non seulement la réception mais aussi la durée de la thérapie antimicrobienne devraient être prises en compte Une des conclusions importantes de notre étude est que les procédures invasives Les différences entre les critères d’appariement expliquent probablement pourquoi nos résultats diffèrent de ceux d’autres études. Les similitudes entre les patients cas et témoins, à la fois en termes de référence Dans l’ensemble, il n’y avait pas de différence entre les cas et les groupes témoins recevant des antibiotiques, chaque groupe recevant des antibiotiques actifs contre les antibiotiques gram négatifs. tiges pour une durée moyenne similaire Lorsque des antibiotiques avec et sans activité contre le type sauvage Les souches de P aeruginosa ont été analysées séparément, des différences majeures ont été observées, notamment chez les patients témoins, significativement plus fréquentes et plus longues avec des antibiotiques avec une faible activité antipseudomonale et, chez les patients, des durées de traitement significativement plus longues avec des antipseudomonaux activité Ceci suggère clairement que si un traitement avec un antibiotique actif contre les bactéries Gram négatif est nécessaire, les agents ayant une activité antipseudomonale faible devraient être préférés à ceux ayant une activité antipseudomonale spécifique pour limiter l’émergence du MDRPA en examinant le rôle de chaque antibiotique individuellement. Une autre étude a suggéré que la prise de toute fluoroquinolone pourrait être un facteur de risque pour l’acquisition de P aeruginosa résistant à la pipéracilline . Dans notre étude, la prise de ciprofloxacine était un facteur de risque. facteur de risque critique, tandis que rec La prise de quinolones sans activité contre P aeruginosa a conféré une protection contre l’émergence de MDRPA. Le fait que le traitement par imipénem soit un facteur de risque statistiquement significatif pour l’acquisition de MDRPA est compatible avec le rôle de l’imipénème comme facteur de risque d’émergence d’imipénème. Étant donné le nombre relativement faible de patients, notre étude peut avoir manqué de puissance statistique pour détecter les effets du facteur de risque des antibiotiques supplémentaires. Notre étude a plusieurs limites. Premièrement, les cultures de surveillance active n’ont pas été effectuées. pour dépister le P aeruginosa Si de telles cultures avaient été réalisées, les patients auraient probablement été identifiés plus tôt, certains patients témoins auraient probablement été identifiés comme patients cas, et d’autres auraient probablement été exclus de l’étude après des cultures positives pour des souches sensibles de P aeruginosa Deuxièmement, nous n’avons pas recueilli de données pour savoir si les patients h Troisièmement, nous ne pouvons pas exclure la possibilité d’une transmission patient-patient de souches de MDRPA. Cependant, le MDRPA a généralement été identifié après un long séjour aux soins intensifs, et nous n’avons trouvé aucune preuve de regroupement temporel-spatial. En outre, si la transmission patient-patient se produisait, cela aurait affaibli l’association entre l’acquisition de MDRPA et la réception d’antibiotiques. Enfin, nous ne pouvons pas conclure qu’il y avait un lien de cause à effet entre l’administration de ciprofloxacine et l’acquisition de MDRPA. En conclusion, nos données confirment un rôle majeur des antibiotiques ayant une activité antipseudomonale spécifique, notamment la ciprofloxacine dans l’émergence du MDRPA. L’utilisation et / ou la durée du traitement par ces antibiotiques doivent être restreintes. dans le cadre des efforts visant à contrôler l’émergence du MDRPA dans les unités de soins intensifs